Vacunate.

 

¿Sabes qué es la hepatitis B? Entérate cómo puede afectar a un paciente con enfermedad renal crónica o con trasplante renal.

 

Las infecciones son una causa frecuente  de enfermedad y muerte en los pacientes con enfermedad renal crónica.

Las principales causas que aumentan el riesgo de adquirir cualquier tipo de infección tenemos:

  1. La alteración de la respuesta de las defensas naturales por las toxinas elevadas.

  2. Los tratamientos invasivos que muchas veces se les realizan.

  3. Tratamiento inmunosupresor después del trasplante que baja las capacidad de respuesta del sistema de defensas del organismo.

 

Hoy les voy a platicar sobre la hepatitis B, la cual es una enfermedad transmisible que se puede prevenir por vacunación.

 

¿Qué es la hepatitis B?

La hepatitis B es una infección causada por el virus de la hepatitis B (VHB). Constituye un importante problema de salud a nivel mundial y es el tipo más grave de hepatitis viral. Puede causar enfermedad del hígado de forma crónica y aumenta el riesgo de muerte por cirrosis y cáncer de hígado.

En México se ha encontrado que se encuentran afectados de 3 a 5 de cada 1000 personas que van a donar sangre de acuerdo al Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea, afectando por igual a hombres y mujeres.

 

¿Cómo se transmite?

Se puede transmitir  por vía vertical de la madre a su bebé en el momento del parto, por transmisión sexual,  por compartir agujas contaminadas o por transfusión (la posibilidad de adquirir hepatitis B por transfusión  este año 2014 en México se encontró 1 en 282,000 a 357,000 o sea que esta última es rarisisísima). Fuente: Gaceta Médica de México 2014; 150.

El virus de la hepatitis B no se transmite por alimentos o agua contaminados, ni por contactos ocasionales en el lugar de trabajo, ni por ir al baño.

El período medio de incubación de la hepatitis B es de 75 días, pero puede oscilar entre 30 y 180 días. El virus, que se puede detectar entre los 30 y los 60 días de la infección, persiste durante un período de tiempo variable.

 

¿Cuáles son los síntomas?

La mayor parte de los afectados no presentan síntomas durante la fase de infección aguda. Sin embargo, algunas personas desarrollan un cuadro agudo con síntomas que duran varias semanas e incluyen coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia), orina oscura, fatiga extrema, náusea, vómitos y dolor abdominal. En los pacientes con enfermedad renal crónica tiende a pasar desapercibido, muchos cursan con palidez por la anemia por lo que puede confundirse con la coloración amarillenta, muchos ya no orinan por lo que ya no notan la orina obscura.

En algunos casos la hepatitis B puede causar también una infección hepática crónica, que puede dar lugar a cirrosis o cáncer del hígado.

La probabilidad de contagio por virus de hepatitis B en enfermos tratados con diálisis peritoneal parece ser baja, pero en el caso de una persona infectada en diálisis, sí se ha encontrado el virus en el líquido de diálisis peritoneal, con el riesgo de infección de contactos en casa y personal del área de la salud, por lo que está recomendado vacunar a todos los pacientes en diálisis peritoneal.

También está indicado vacunar a todos los pacientes con enfermedad renal crónica que sean negativos o no reactivos para el antígeno de superficie para virus de hepatitis B (HBsAg) que se detecta en el panel viral para hepatitis.

El Advisory Committee on Immunization Practices de Estados Unidos (ACIP) considera que es preferible proceder a la vacunación de los enfermos renales sin hacer serología previa y el estudio serológico completo del VHB hacerlo en los casos que no respondan a la vacunación, para identificar aquellos con

infección crónica.

 

¿Cómo se diagnostica la hepatitis B?

Las manifestaciones clínicas no permiten diferenciar la hepatitis B de la hepatitis causada por otros virus por lo que se necesita la realización de un estudio en sangre llamado panel viral, que a  su vez ayuda a distinguir las infecciones agudas y las crónicas.

 

¿Quiénes corren riesgo de sufrir la enfermedad de forma crónica?

En los adultos sanos 10-20%  de los infectados con el virus de la hepatitis B desarrollarán la infección crónica. Es decir 9 de cada 10 adultos sanos infectados con el virus de la hepatitis B se recuperarán y se librarán del virus en un plazo de seis meses.

La probabilidad de desarrollar hepatitis crónica en los pacientes con enfermedad renal crónica  es mayor que en la población general (30% o sea 3 de cada 10 evolucionará a la cronicidad de la infección).

 

¿Cómo se puede prevenir la infección por virus de hepatitis B?

Con la vacuna contra la hepatitis B, que contiene antígeno de superficie purificado del VHB obtenido por ingeniería genética en una cepa de la levadura Saccharomyces cerevisiae.

Para adultos y adolescentes sanos, la dosis recomendada es de 20 mcg. La pauta habitual es de tres dosis (0-1-6 meses), por vía intramuscular en el músculo deltoides (del brazo).

Para los enfermos tratados con diálisis y en general para todos los casos con alteración de la respuesta inmune, la dosis recomendada es de 40 mcg en el paciente adulto. La pauta de administración varía de acuerdo al centro, puede recomentarse al 0-1-2-6 meses o la habitual 0-1-6 meses.

No hay dosis ni pautas establecidas en la enfermedad renal crónica para los distintos grados de función renal, ya que se asume que todos estos enfermos están incluidos en el grupo de pacientes con alteración de la respuesta inmune y deben ser tratados con la dosis de 40 mcg en el adulto o sea que deben ser tratados con el doble de la dosis que en un adulto sano.

 

¿Cómo saber si la vacuna le creó defensas?

La vacuna da protección a más del 90% de la población adultos sanos vacunados. Niveles del anticuerpo de superficie contra la hepatitis B (antiHBs) ≥10 mUI/ml son aceptados como protectores, y es indicativo de respuesta a la vacunación con seroconversión.

Se aconseja realizar una determinación del nivel de antiHbs 1-2 meses después de la última dosis de vacuna.

En el grupo de enfermos tratados con diálisis la tasa de seroconversión, o sea que hayan creado defensas con la vacuna va de 4-8 personas de cada 10 que se vacunaron, sin observarse diferencias según la modalidad de tratamiento (hemodiálisis o diálisis peritoneal).

La vacunación del enfermo antes de comenzar con diálisis aumenta la tasa de respuesta, aunque ésta sigue siendo inferior a la conseguida en la población general. Se aconseja vacunar a todos los pacientes con enfermedad renal crónica de preferencia en etapas iniciales.

Para los enfermos que tuvieron mala respuesta con títulos de antiHBs < 10 mUI/ml) se recomienda empezar nuevamente el esquema de vacunación.

En la población general no está recomendada ni la monitorización serológica ni la administración de dosis de refuerzo. En enfermos dializados, la protección contra el VHB puede desaparecer cuando el título de antiHBs sea inferior a 10 mUI/ml. En pacientes con enfermedad renal crónica avanzada se aconseja realizar controles del título de anticuerpos al menos cada 12 meses y aplicar refuerzo de la vacuna cuando los títulos de antiHBs sean menores de 10 mUI/ml.

 

Si ya le dio hepatitis B ¿hay tratamiento?

No hay un tratamiento específico contra la hepatitis B aguda. Las medidas se centran en mantener el bienestar y el equilibrio nutricional, que incluye la reposición de los líquidos perdidos por los vómitos y la diarrea.

Personas con hepatitis B crónica que requieren tratamiento, pueden ser prescritos medicamentos antivirales, que no matan al virus, lo que hacen es disminuir la inflamación del hígado y evitar el avance de la enfermedad previniendo o retardando el desarrollo de cirrosis, insuficiencia hepática o el riesgo de  cáncer de hígado. El tratamiento antiviral tiene las mismas indicaciones que en la población general y se recomienda a todos los pacientes en diálisis con antígeno de superficie del virus de la hepatitis B  persistente, que tengan niveles de ADN-VHB superiores a 2000 UI/ml y evidencia de lesión hepática, valorada por biopsia hepática o elastometría, son candidatos a tratamiento. En pacientes con IRC tanto el nivel de transaminasas como la replicación viral pueden ser inusualmente bajos en presencia de un daño hepático establecido. La decisión de tratar se basará en el balance riesgo-beneficio, incluyendo la expectativa de vida, la posibilidad de trasplante renal y el pronóstico de las otras enfermedades que tenga el paciente. Aunque parece que el tratamiento de la hepatitis B es beneficioso, hasta el momento no se ha demostrado que modifique la historia natural de los pacientes con IRC. El tratamiento se hará con análogos de los núcleos(t)idos (como lamivudina aunque poco recomendado por el alto riesgo de crear resistencias, adefovir que es nefrotóxico, el entecavir que ha mostrado ser muy eficaz y tiene buen perfil de seguridad renal, tenofovir que puede ser nefrotóxico), que inhiben la ADN polimerasa, ya  no se recomienda el tratamiento con interferón (IFN) o interferón-pegilado (pegIFN) por la escasa eficacia y los efectos secundarios tanto en fase de diálisis como tras el trasplante renal. El tratamiento se va a basar de acuerdo a los recursos del hospital donde se atienda.

 

¿Si tiene un paciente con enfermedad renal crónica infección por hepatitis B y está en tratamiento con hemodiálisis se le pone en una máquina aislada por discriminación?

De ninguna manera, la norma oficial mexicana  establece los lineamientos a los cuales nos tenemos que apegar los trabajadores de la salud, entre las que encontramos:

Solicitar antígeno de superficie de la hepatitis B (HBs Ag) y del anticuerpo contra el antígeno de superficie (anti-HBs), a todo paciente y personal del servicio que hayan sido vacunados, hasta la seroconversión o positivización de esta última.

Analizar al menos una vez al año, a los pacientes anti-HBs positivo para conocer sus niveles o positividad de este anticuerpo.

Realizar a los pacientes determinación del antígeno de superficie (HBs Ag) cada 4 meses (o sea que se debieran solicitar 3 paneles virales al año para hepatitis B).

Hay veces que se ingresan a pacientes a hemodiálisis muy graves por lo que no da tiempo de hacerles panel viral, por lo que se deben considerar potencialmente infectantes. Al final del tratamiento se deberá realizar desinfección de la máquina con hipoclorito o formaldehído por 6 horas antes de ser reutilizados por otro paciente.

Tratar al paciente infectado con técnicas de aislamiento en otra área o habitación y en un aparato exclusivo para pacientes sero-positivos. O sea que no es por discriminación, así lo marca la norma.

 

¿Una persona con enfermedad renal crónica infectada con hepatitis B se puede trasplantar?

Sí, se puede usar cualquier medicamento inmunosupresor para la inducción y mantenimiento, evitar el tratamiento con interferón porque tiene muchos efectos secundarios y puede precipitar un rechazo y de acuerdo a las guías KDIGO todos los pacientes con anticuerpos de superficie para hepatitis B (AcsHB) positivos, deberían recibir profilaxis con tenofovir, entecavir o lamivudina. Se deben monitorizar los niveles de DNA del VHB (carga viral) y los de transaminasas (pruebas de función del hígado) para monitorear la eficacia y detectar resistencia a los medicamentos). Los inmunosupresores aumentan el riesgo de replicación o multiplicación del virus, lo que puede acelerar el daño y producir cirrosis hepática con insuficiencia hepática crónica secundaria. En pacientes con cirrosis y con antígeno de superficie de hepatitis B (AgsHB) hacer chequeos anuales con un ultrasonido de hígado y medición de un estudio en sangre (alfafetoproteína que es un marcador que se puede elevar en cáncer de hígado).

Se sugiere administrar la vacuna de refuerzo a los pacientes con antígeno de superficie para hepatitis B negativo (AgsHB) y títulos de anticuerpo de superficie para hepatitis B (AcsHB) <10mUI/ml ara aumentar los títulos de preferencia mayores de 100mUI/ml.

La infección crónica por VHB en pacientes con enfermedad renal crónica se asocia con una supervivencia disminuida después del trasplante renal, con mayor frecuencia de retrasplante.

 

Cualquier duda consulte a su médico.

 

Recuerde que cuidarse siempre es el hábito más saludable.

 

 

Barril G. Calendario de vacunas en la enfermedad renal crónica avanzada,

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http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/es/

NORMA Oficial Mexicana NOM-003-SSA3-2010, Para la práctica de la hemodiálisis.

Gaceta Médica de México 2014; 150.

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