piel

 Los pacientes con enfermedad renal crónica pueden mostrar alteraciones en piel y las uñas, que pueden estar presentes desde antes de iniciar la diálisis o hemodiálisis o después de haberla iniciado. Las enfermedades de la piel tienen un efecto negativo en la calidad de vida de los pacientes. Inducen incomodidad, ansiedad, depresión, trastornos del sueño y tienen un impacto en su salud mental y física.

 

¿Cuáles son las alteraciones en piel que se PUEDEN presentar?

  • Hiperpigmentación o coloración cobriza u obscura de la piel.

  • Piel seca.

  • Descamación de la piel.

  • Prurito o comezón.

  • Infecciones por bacterias, hongos o virus.

  • Púrpura o manchas rojas.

  • Porfiria.

  • Calcifilaxis.

  • Uñas mitad y mitad (mitad blancas y mitad normales o uñas de Lindsay).

  • Coiloniquia o uñas muy delgadas, curvadas, frágiles.

  • Leuconiquia o manchas blancas en las uñas.

  • Onicólisis o fácil desprendimiento de las uñas.

  • Hemorragias en astilla en las uñas.

  • Cabello quebradizo.

  • Vello escaso.

  • Alopecia o caída de cabello.

  • Ojos rojos.

  • Escarcha urémica.

  • Fibrosis sistémica nefrogénica.

 

La mayoría son benignas y pocas se relacionan a potenciales datos de una enfermedad seria que incluso puede aumentar el riesgo de morir. Yo no soy dermatóloga, pero los pacientes nefrópatas son muy complejos y es obligación conocer las siguientes patologías que los aquejan.




 

¿Es normal tener comezón?

El nombre correcto es prurito urémico. Su frecuencia ha disminuido por el uso de mejores membranas en hemodiálisis (en el filtro de la máquina de hemodiálisis). Se presenta en promedio en 5 de cada 10 pacientes.

Puede presentarse intermitentemente, unos cuantos minutos, o por lapsos prolongados, tanto de día como de noche, en algunos empeora en la noche. Las partes más afectadas son la espalda, las piernas y brazos, el pecho y la cabeza, de los pacientes afectados 1 de cada 2 lo tiene en todo el cuerpo. El calor, el sudor y el estrés lo pueden agravar, el frío o baños con agua caliente pueden aliviar la molestia.  Algunos mejoran y otros empeoran al momento de las sesiones de hemodiálisis, en estudios no controlados han mostrado que las membranas de alto flujo de polimetilmetacrilato muestran una reducción significativa del prurito.

Puede repercutir negativamente en la calidad de vida ocasionando una molestia seria, ansiedad, depresión y trastornos del sueño, que a su vez causan fatiga crónica, afectando la capacidad mental y física.

Los japoneses en el estudio DOPPS demostraron una asociación significativa entre el prurito urémico y la mortalidad.

Las consecuencias de rascarse son la formación de excoriaciones, que al resolverse van dejando manchas, cicatrices, infecciones agregadas por la mugre que uno puede traer en las uñas y el rascado crónico ocasiona engrosamiento de la piel.

 

¿Por qué se produce la comezón?

Las causas son complejas y múltiples: por la inflamación que se ocasiona por la enfermedad renal crónica, ya que se ha demostrado que la fototerapia con rayos UVB puede disminuir los linfocitos tipo 1 (células de la sangre que nos protegen) y favorece la diferenciación de linfocitos tipo 2, disminuyendo la producción de la citocina Interleucina 2. Algunos marcadores de inflamación con proteína C reactiva e interleucina 6 se encuentran incrementados en pacientes con enfermedad renal crónica y que presentar prurito, lo que confirma la naturaleza del estado inflamatorio y entre éste sea mayor también son mayores las posibilidades de morir, ya que a su vez son marcadores de síndrome de MIA (Síndrome de Malnutrición Inflamación y Aterosclerosis), un conocido factor de riesgo de mortalidad en pacientes en diálisis.

Otra hipótesis propone que el prurito es resultado de cambios en los receptores opioides en la piel y linfocitos. Se ha visto que el uso de naltrexona, un antagonista de los receptores µ, ha mostrado beneficios.

También se ha implicado el papel de la hormona paratiroidea, calcio, fósforo, magnesio, ya que a mayor severidad del hiperparatiroidismo secundario, la molestia es mayor.

Otro factor asociado es la histamina, producida por los mastocitos en la dermis, que se ha visto están incrementados en la enfermedad renal crónica los niveles de histamina y triptasa en el suero de pacientes con prurito urémico severo.

La piel seca puede facilitar el desarrollo de prurito urémico, al causar atrofia de las glándulas sudoríparas y sebáceas, afectando la humectación de la piel.

Los mecanismos son muy complejos y falta mucho por saber.

 

¿Cuál es el tratamiento?

  • Optimizar la eficacia de la diálisis, es decir, sacar lo más que se pueda de toxinas.

  • El uso de membranas biocompatibles en hemodiálisis.

  • Mejorar el estado nutricional.

  • Control adecuado de niveles en sangre de calcio, fósforo y hormona paratiroidea con dieta y medicamentos que te deberá indicar tu médico nefrólogo.

  • Para otras enfermedades que pueden coexistir con la enfermedad renal crónica que causan prurito se deberá dar manejo a la causa como en el caso de hepatitis, dermatitis atópica, dermatitis por contacto, psoriasis, urticaria, enfermedad de Graves, hipotiroidismo o diabetes mellitus.

  • Tratamientos tópicos:

  • Cremas emolientes para humectar la piel que no contengan perfumes u otros aditivos, pueden tener aceite de onagra (rico en ácidos grasos esenciales como linoléico), aceite de pescado, aceite de oliva, aceite de cártamo, aceite de canola. En Dermatología usan las fórmulas magistrales, una combinación de sustancias que forman cremas o lociones que ayudan a este malestar, le voy a dar varias sugerencias, las tendrían que mandar a hacer a las boticas:

    Aceite de almendras dulces 50g + calamina 10g + mentol 1g. Sig. Uso externo.

    Agua 50cc + fenol 0.25g. Sig. Uso externo.

    Cold cream  30g + alquitrán de hulla 3g. Sig. Uso Externo.

  • Tratamientos sistémicos:

  • Luz Ultravioleta  que es un tratamiento bien tolerado, 2-3 sesiones a la semana en un máximo de 10 sesiones, no se recomienda más tiempo ni en personas con piel blanca por el riesgo de cáncer en piel.

  • Gabapentina, análogo del ácido g aminobutírico usado tambien es epilepsia, ayuda a disminuir la severidad del prurito, 100 a 300mg después de cada sesión de hemodiálisis, se debe evitar su uso por más de 3 meses por el riesgo de neurotoxicidad en pacientes renales, ocasionando desde convulsiones, somnolencia y coma. También puede ocasionar somnolencia y náuseas.

  • Antagonistas de receptores opioides como la naltrexona, reduce la severidad del prurito, pero ya en estudios controlados no ha mostrado utilidad.

  • Antihistaminicos en donde el beneficio es limitado y se ha asociado a que mejora el prurito al inducir sueño.

  • Antagonistas de la serotonina 5 HT como el ondasetrón que ha mostrado beneficios contradictorios en pacientes en diálisis y hemodiálisis.

  • Eritropoyetina que en algunos estudios ha disminuido la molestia en pacientes en hemodiálisis, corroborándose la disminuición de los niveles de histamina en suero. También hay estudios que han mostrado que no sirve para el manejo del prurito, esta hormona la indicamos en anemia.

 

¿Por qué hay hiperpigmentación?

Es cuando la piel se torna de un color moreno, cobrizo, primordialmente en las zonas expuestas al sol, puede aparecer desde etapas tempranas en terapia con diálisis y generalmente aumenta con el tiempo en diálisis. Ese es secundario al estrés oxidativo y a la formación de sustancias precursoras de melanina (el pigmento que da el color a la piel). Es importante usar protector solar y optimizar la diálisis.

 

¿Por qué la piel se vuelve pálida o amarillenta?

En general tiene que ver con la anemia que muchas veces acompaña la enfermedad renal crónica. Primero se tienen que corroborar las cifras de hemoglobina, para con ello determinar el manejo. El manejo deberá ser de acuerdo a la causa de la anemia y a la situación clínica, no todos los pacientes se van a transfundir, su médico deberá valorar lo que más le conviene y necesita.

 

¿Por qué aparecen moretones?

Muchos pacientes presentan moretones o equimosis en cualquier parte del cuerpo y sin relacionarse con golpes o con traumatismos mínimos. Este problema se ha asociado a la uremia o toxinas altas causan alteración de las plaquetas de la sangre.

 

¿Qué es la calcifilaxis?

Es una complicación que pone en riesgo la vida, por una enfermedad de los vasos de la piel y la grasa que se encuentra debajo de la piel (tejido celular subcutáneo). Se presenta en 4 de cada 100 pacientes en diálisis/hemodiálisis.

Entre los factores de riesgo están la obesidad, diabetes mellitus, género femenino, raza blanca, tiempo en diálisis y el uso de anticoagulantes cumarínicos (acenocumarina o warfarina), uso de análogos de vitamina D, captores de fósforo que contengan calcio, reposición de hierro y glucocorticoides. Ojo no estoy diciendo que sean malos, a veces sí está indicado su uso. Es un problema poco frecuente. Se presenta de manera gradual, con lesiones parecidas al livedo reticularis, en donde se ve en la piel un patrón parecida a una red color rojiza o azulada, generalmente en el abdomen, glúteos y muslos, que en el transcurso de días a semanas se van tornando duras, dolorosas, placas moradas, ulceraciones negruzcas, de piel muerta, que pueden ser profundas, que se van extendiendo, puede asociarse a un golpe reciente, al inicio de anticoagulantes cumarínicos o con episodios de presión baja.  Rara vez se acompaña de infarto de órganos internos como del corazón, cerebro, nervio  óptico, músculos. Tiene un muy mal pronóstico ya que de los afectados al año viven 45 de cada 100 y a los 5 años 35 de cada 100, siendo las complicaciones infecciosas la principal causa.  Lo importante es detectarlas tempranamente para iniciar un tratamiento temprano para modificar el pronóstico. Las biopsias de piel se deben tomar con mucha precaución porque tienden a ser heridas que no cicatrizan. También se pueden tomar estudios radiológicos, gammagrama.

La causa que se ha encontrado es un desbalance entre los inductores e inhibidores de la calcificación de la pared de los vasos sanguíneos. Hay un aumento de la expresión de la osteopontina y proteína morfogenética ósea 4 que inducen la calcificación vascular. También se ha encontrado que las células del músculo liso de la pared de los vasos sufren una transformación a células que forman hueso (osteoblastos) expresando osteopontina, sialoproteína ósea, colágena tipo  I y osteocalcina. A su vez los inhibidores de la calcificación están suprimidos por la inflamación inducida por la uremia como son la fetuína A y osteoprotegerina.

El tratamiento consiste en dar analgésicos para el manejo del dolor, quitar la piel muerta que es un foco infeccioso y dar antibióticos, control de los niveles de calcio, fósforo y hormona paratiroidea, optimizar la diálisis, con bajo aporte de calcio en el líquido del dializado, uso de captores de fósforo sin calcio como sevelamer o carbonato de lantano y suspender los análogos de vitamina D. En caso de presentar hormona paratiroidea muy alta, se recomienda la paratiroidectomía. Otra opción es el uso de cinacalcet, que tiene un efecto rápido para controlar el hiperparatiroidismo secundario con completa cicatrización de las úlceras en piel. El tiosulfato de sodio 5 a 25g en hemodiálisis (hay muy escasa información en diálisis), una sal inorgánica, reduce las calcificaciones en tejidos blandos al inducir la síntesis de antioxidantes y óxido nítrico, mejorando el flujo sanguíneo y la oxigenación. Este último tratamiento se debe de combinar con los antes mencionados.

También se han usado los bifosfonatos intravenosos (como pamidronato e ibandronato) y orales (como el etidronato) para reducir el dolor y la inflamación. Todavía no se sabe bien cómo ayudan en esta enfermedad. El uso de bifosfonatos en pacientes con enfermedad renal crónica es aparentemente segura pero la información es muy limitada.

Otro tratamiento que se ha usado con éxito es el oxígeno hiperbárico.

 

¿Qué es la fibrosis sistémica nefrogénica?

Es una esclerosis o cicatrización, con adelgazamiento progresivo en la piel que ocurre en pacientes con enfermedad renal crónica, falla renal aguda y receptores de trasplante renal. En ocasiones puede afectar otros órganos como pulmones, corazón, hígado, esófago, testículos, duramadre y músculos estriados.

Por lo general, los pacientes se quejan inicialmente de sensación de hinchazón en la piel de brazos o piernas, con enrojecimiento de la piel, suelen ser lesiones simétricas en tobillos, piernas, muñecas o antebrazos y aparecer como placas, pápulas o nódulos.  En días o semanas se van extendiendo y la piel se va apreciando más gruesa color naranja-marrón, empiezan a restringir los movimientos de las articulaciones, lo que resulta en contracturas e inmovilización. Puede aparecer una sensación dolorosa de opresión de las partes afectadas. Se asocia a una mortalidad del 30%.

Entre los factores asociados se encuentran trastornos de la coagulación, cirugía vascular reciente, trombosis venosa profunda, o un acceso arteriovenoso, insuficiencia trombosada o disfunción primaria de un riñón trasplantado, enfermedad hepática, la hiperfosfatemia, uso de gadolinio en estudios de resonancia magnética y el uso de dosis altas de eritropoyetina. Entre los medicamentos que se ha asociado con la prevención son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como enalapril, captopril.

El diagnóstico se confirma con biopsia de piel.

Hasta la actualidad no tiene un tratamiento eficaz. Las terapias que se han usado son esteroides, talidomida, ciclofosfamida, sirolimus, ciclosporina, inmunoglobulinas, psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA), interferón γ, tiosulfato de sodio, aféresis de plasma, mesilato de imatinib y fotoféresis extracorpórea. Los pacientes deben ser canalizados a fisioterapia y realizar natación en medidas de sus posibilidades con el fin de mantener la movilidad y evitar las contracturas. En caso de que se requiera una resonancia 3 sesiones de hemodiálisis eliminan el gadolinio en un 99%, sin embargo, ningún estudio prospectivo o de seguimiento ha demostrado un beneficio clínico de hemodiálisis o diálisis en la prevención. La diálisis peritoneal no es eficaz para eliminar el gadolinio. En caso de requerirse una resonancia magnética con gadolinio su médico probablemente le informará sobre estos potenciales riesgos y requerirá que usted después de conocer estos riesgos le pedirá su autorización mediante un consentimiento informado. La resonancia magnética no es un estudio que se pida seguido, realmente se solicita ante la sospecha de padecimientos serios, como por ejemplo vasculitis con afección de cerebro, afecciones de la médula espinal, así que por lo tanto si su médico se lo indica, seguramente es mayor el beneficio que el riesgo, aún así, es importante que conozca los riesgos. Esta enfermedad es sumamente rara.

 

¿Qué es la dermatosis perforante adquirida o enfermedad de Kyrle?

Se presenta en 1 de cada 10 pacientes en diálisis, afecta más frecuente a personas de raza negra y con diabetes mellitus, enfermedad hepática, enfermedades de la tiroides, tumores malignos, escabiasis y SIDA. Se observan unas pápulas (como piquetes) color rojo o rosa o negros, en tronco, brazos, muslos, cuero cabelludo y cara. Puede acompañarse de prurito intenso. Se deben a la inflamación y a las toxinas urémicas altas en la enfermedad renal crónica.

No hay un tratamiento específico, pueden ayudar los lubricantes, esteroides, queratolíticos, la vitamina A, crioterapia, terapia UVB y oral o tópica, preparaciones isotretinoína.

 

¿Qué es la porfiria cutánea tarda?

Se va a presentar con ampollas en el dorso de las manos y pies, hiperpigmentación de la cara y aumento del vello en la cara. El riesgo es que al romperse se pueden infectar, o que al curarse dejen cicatrices. Los desencadenantes identificados están la ingesta de alcohol, uso de estrógenos, hierro, infecciones crónicas como hepatitis B, C o VIH, uso de amiodarona, tetraciclinas y naproxeno). No tiene tratamiento específico. La prevención y tratamiento consiste en la mejora de la eficacia de diálisis, uso de protector solar, excluir déficit de vitamina B.

 

¿Las enfermedades de la piel se curan con el trasplante renal?

La mayoría de las molestias se resuelven después del trasplante. La función de las glándulas sebáceas y sudoríparas se normaliza, lo cual mejora la resequedad o xerosis, incluso puede haber seborrea. El prurito se resuelve en la mayoría de las personas, y puede persistir en 2 de cada 100 personas.

 

¿Cuáles son los riesgos de enfermedades en la piel después del trasplante?

Tras el trasplante renal, se tienen que tomar medicamentos para evitar el rechazo o inmunosupresores, que también predisponen al aumento de casi todos los tipos de cáncer, principalmente de piel y a infecciones, así como a los efectos secundarios cutáneos de los propios medicamentos (ciclosporina puede ocasionar hipertricosis o aumento del vello corporal, el tacrolimus puede causar caída del cabello o alopecia y la prednisona puede causar acné).

Los receptores de trasplante renal en piel son propensos a desarrollar cáncer de células escamosas  y carcinoma basocelular, melanoma maligno, tumores de células de Merkel, los linfomas cutáneos y el sarcoma de Kaposi. Más del 90% de estos tumores se presentan en las áreas expuestas al sol de la piel.

Las guías KDIGO para el manejo de receptores de trasplante renal recomiendan principalmente a los pacientes con piel clara, que vivan en climas con alta exposición al sol, que tengan ocupaciones que requieran exposición al sol, que hayan tenido una exposición al sol significativa durante la niñez, o que tengan historia de cáncer de piel, comentarles que tienen un alto riesgo de padecer cáncer de piel y de labios y se recomienda minimizar la exposición al sol de por vida y que utilicen bloqueadores para luz ultravioleta adecuados.

También se tienen que acostumbrar a autoexplorarse viéndose al espejo toda su piel y labios y que reporten lesiones de nueva aparición a sus médicos.

Se recomienda una valoración anual por Dermatología para que realice un estudio de piel y labios y con mayor razón a los que ya tengan antecedente de historia de cáncer en piel o labios, o lesiones pre-malignas.

En caso de que le detecten un cáncer de piel, se tendrá que valorar reducir la dosis de inmunosupresores o el tipo de inmunosupresores por parte de su médico nefrólogo.

 

¿Qué pasa con infecciones de la piel?

Después de complicaciones cardiovasculares, las infecciones son la causa más común de muerte en los receptores de trasplante renal. Las infecciones virales más frecuentes de la piel son las infecciones por VPH (virus del papiloma humano) que causan verrugas comunes (y condiloma acuminado) y herpes simple. Entre las opciones de tratamiento incluyen la crioterapia, curetaje quirúrgico o cirugía láser. Las verrugas genitales son principalmente causadas por los tipos 6 y 11, y con menos frecuencia, tipos oncogénicos están implicadas (es decir, los tipos 16 y 18), que puede causar cáncer de cérvix. Labial herpes simple (herpes labial) es la presentación más común del virus del herpes en receptores de trasplante, pero son más propensos a sufrir afectación sistémica (es decir, la infección del Sistema Nervioso Central).

Las infecciones bacterianas de la piel también son comunes después de un trasplante renal. Las infecciones por hongos como la tiña y las onicomicosis también se producen con mayor frecuencia durante la terapia inmunosupresora.

 

Entonces en caso de presentar alguna enfermedad de la piel, ya sea con enfermedad renal crónica o trasplante renal ¿qué hay que hacer?

La Dermatología es la especialidad que ve las enfermedades de la piel, por lo que en caso de que su médico nefrólogo o internista le de manejo y no haya mejoría, se recomienda valorar por Dermatología.

En pacientes con enfermedad renal crónica:

  • En sus visitas médicas manifieste todas sus molestias.

  • Usar siempre protector solar.

  • Usar una crema que humecte bien su piel.

  • Llevar la dieta para paciente renal, baja en fósforo y llevar un seguimiento estrecho con su médico de su calcio, fósforo y hormona paratiroidea.

  • No aplicarse pastillas o antibióticos molidos en las heridas.

  • No automedicarse.

En el caso de paciente trasplantado de riñon:

  • Usar siempre un buen bloqueador solar (yo le sugiero ProZone).

  • Autoexplorarse diariamente buscando manchitas nuevas en la piel y mucosas.

  • Valoraciones anuales por Dermatología.

  • No exponerse al sol.

  • Haga un hábito usar sombrero o gorra o sombrilla al salir de su casa.

  • Trate de usar manga larga que cubra mejor del sol.

  • En caso de notar una nueva manchita o cualquier lesión avisarle a su médico  en su próxima consulta.

  • No automedicarse.

  • No fumar ya que aumenta el riesgo de casi todos los tipos de cáncer.

 

Cualquier duda consulte a su médico.

 

Cuidarse es el hábito más saludable.

 

 

Bibliografía:

Kuypers D. Skin problems in chronic kidney disease. Nature Clinical Practice Nephrology (2009) 5, 157-170.

Fernández M, Orozco R. Dermatosis en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. Dermatología Rev Mex 2011;55(6):352-358.

Pisoni RL, Wikström B, Elder SJ, et al. Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2006;21:3495–3505.

Chen YC, Chiu WT, Wu MS. Therapeutic effect of topical gamma-linoleic acid on refractory uremic pruritus. Am J Kidney Dis. 2006; 48(1):69-76.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9(Suppl 3): S1–S157.

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