Trasplante de riñón de donador vivo

 Información para donador y receptor

 

 

Trasplante renal 

 

 

Voy a empezar por explicar de forma rápida lo que es la enfermedad renal crónica, es una situación en la que los riñones fallan y no sacan adecuadamente las toxinas o productos de desecho de la sangre y/o los líquidos del organismo, generalmente no da molestias por lo que en la mayor parte de los casos el diagnóstico es tardío. Cuando se llega al grado 5 (G5) o fallo renal, se debe considerar cualquiera de las terapias de reemplazo como diálisis, hemodiálisis o trasplante renal.

 

KDIGO 2012

 

El trasplante renal es considerado la terapia de elección en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal debido a sus ventajas respecto a las otras terapias de diálisis o hemodiálisis, como son la calidad de vida y la posibilidad de reinserción en la vida laboral de los pacientes.

 

¿Qué es un trasplante renal?

Trasplante de riñon

 

Un trasplante renal es una operación realizada por un cirujano con capacitación en trasplantes, en la cual el riñón sano de una persona (donador) se coloca en el cuerpo del paciente (receptor) para que lleve a cabo sus funciones y pueda depurar las toxinas y el agua que sus riñones nativos (con los que nació) no pueden sacar.

 

Los riñones trasplantados vienen de dos fuentes:

 

1. Donador vivo - pueden ser familiares o no.

 

2. Donador cadavérico - personas que deciden donar sus órganos al morir.

 

Un riñón trasplantado es lo más parecido a los propios. El trasplante es solo un tratamiento para la enfermedad renal, no la cura y no todos los pacientes son candidatos para trasplante renal.

 

El trasplante de donante vivo sólo estará justificado y será aceptado después de realizar un protocolo de trasplante renal. El protocolo son una larga serie de estudios de sangre, de orina y de imagen, en donde se tendrá que valorar el riesgo/beneficio para el donador y el receptor, así como una exhaustiva evaluación de acuerdo con los estándares éticos.

 

La información es básica en este proceso. Todos los implicados deben de recibir por parte de sus médicos información sobre los estudios que se requieren, para acreditar la viabilidad del trasplante del donador vivo y la seguridad de la donación.

 

Es común que cuando a una persona se le diagnostica la necesidad de un trasplante de riñón se consulte a su familia para saber si alguien tiene la disposición de donarle. También es posible que alguna persona que no tenga parentesco por lazos civiles, consanguíneos o por afinidad decida ser donador. De acuerdo al portal web del CENATRA (Centro Nacional de Trasplantes) para esto se deben cumplir una serie de requisitos legales.

 

De acuerdo con el artículo 333 de la Ley General de Salud, para realizar un trasplante de donador vivo deben cumplirse los siguientes requisitos para poder donar un riñón:

 

Cuando un paciente en espera de un trasplante cuenta con alguien que esté dispuesto a donarle, se tienen que reunir los requisitos que establece la ley. El proceso para el donador es el siguiente:

 

Debe ser mayor de edad y estar en pleno uso de las facultades mentales.

 

Debe tener compatibilidad aceptable con el receptor.

 

Puede donar un órgano o una parte de él siempre que su función pueda ser compensada por su organismo de forma adecuada.

 

Es sometido a una evaluación integral que permite asegurar que se encuentra en condiciones médicas, sociales y psicológicas adecuadas para la donación y que su acción es altruista, voluntaria y sin ánimo de lucro.

 

Cuando el donador no tenga ningún parentesco con el receptor deberá expresar que el consentimiento es altruista, libre, consciente y sin que medie remuneración alguna, ante un notario público.

 

Debe firmar una carta de consentimiento informado en la que acepta tener información suficiente y autoriza a los médicos a realizar la cirugía para extraer el órgano.

 

Completado el estudio, la decisión es avalada por el comité interno de trasplantes y documentada en el expediente clínico del donante, en el del receptor y en las actas del comité.

 

En hospitales de tipo social, la atención médica y quirúrgica es gratuita. En hospitales de tipo público y privado la atención médica y quirúrgica tienen un costo. Los pacientes que optan por atenderse en hospitales privados deben estar conscientes de que la cirugía del donador vivo tiene un costo, independientemente de que el órgano haya sido donado en forma gratuita. 

 

La experiencia mundial acumulada tras más de 50 años de trasplante renal de donador vivo permite ofrecer una elevada seguridad para la donación de uno de los riñones, ya que normalmente tenemos dos riñones y se ha visto que una persona puede llevar una vida normal con uno solo.

 

Por otra parte está demostrado que existe una mejor supervivencia de injertos y pacientes en trasplante renal cuando el riñón procede de un donante vivo respecto a donante fallecido. Las razones son múltiples, entre ellas, el hecho de ser una intervención quirúrgica programada en la que tanto el donante como el receptor llegan en una situación óptima para la cirugía, la óptima calidad de los riñones trasplantados y la menor edad de los receptores.

 

¿Es arriesgado donar un riñón?

 

Una cirugía siempre implica riesgos. En general el riesgo que asume un donante de riñón es inferior al que asumen otras personas que se someten a anestesia general y cirugía mayor, ya que todos los donantes tienen acreditada una buena salud. No obstante a todos ellos se les deben informar los riesgos inherentes a la anestesia, la cirugía y posibles complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, propios de cualquier intervención quirúrgica.

 

Así mismo se debe hacer especial hincapié en comentar con detalle las circunstancias que se pueden presentar al vivir con un único riñón, incluidos riesgos excepcionales, como pudieran ser traumatismos severos o problemas médicos infecciosos o litiásicos que pudieran comprometer la función del único riñón existente.

 

A largo plazo, hay una tendencia natural o fisiológica a la pérdida progresiva de la función renal, sin embargo no es significativa en ningún grupo de edad; por ello una persona que está pensando en donar tiene que hacerse a la idea que tiene que continuar con un estilo de vida saludable toda su vida y hacer chequeos médicos de seguimiento de forma regular, ya que precisamente el objetivo del trasplante de donador vivo es que les vaya bien tanto al donador y al receptor.

 

 ¿Cómo es la cirugía para sacar el riñón?

 

La cirugía para extraer el riñón se llama nefrectomía. La nefrectomía actual se hace mediante  laparoscopia, haciendo que la estancia en el hospital posterior a la cirugía sea más corta.

 

Sin embargo a veces en la cirugía puede existir un hallazgo o complicación que obligan a los cirujanos a convertir la nefrectomía abierta con tal de disminuir los riesgos para el donador.

 

Los donantes deberán hacer una vida sedentaria las dos primeras semanas y pasado ese período, y según el tipo de trabajo, se valorará la reincorporación a la normalidad personal y laboral.

 

Las actividades deportivas pueden ser realizadas por los donantes sin ningún cuidado o limitación especial a las 6-8 semanas de la cirugía. En cualquier caso, del análisis de las grandes series de donantes se puede inferir que de mantenerse estrictos criterios de selección, la seguridad a largo plazo para el donante puede considerarse garantizada.

 

Puede comer normalmente.

 

Esta es una cirugía programada, existe un riesgo muy bajo de morir de 4 en 1000 personas a los 3 días de la cirugía y que no es mayor a la mortalidad en la población general que no se somete a la cirugía.

 

Los estudios de calidad de vida de los donantes de riñón aprecian mejoras en la esfera afectiva y mejoras en la percepción de calidad de vida ya que las motivaciones hacia la donación se ven continuamente reforzadas en todos los casos en los que el trasplante continúa cumpliendo su función. En el caso de cónyuges, además de una excelente supervivencia del injerto, las ventajas adicionales para el que dona se centran en la posibilidad de una vida en pareja más normal, sin las limitaciones de viajes que impone la diálisis o la comorbilidad asociada a problemas con acceso vascular u otras relacionadas con la insuficiencia renal. Cuando está la duda de donarle o no a la pareja, yo creo que es mejor intentar lo del trasplante. Los riesgos de la cirugía traen a muchas parejas una crisis, pero es mejor desde mi punto de vista intentar el trasplante, ya que la calidad de vida se incrementa de forma abismal comparándolo con la diálisis o la hemodiálisis, además de que pueden retomar una vida productiva que a veces eso hace colapsar estas relaciones o sobrecarga mucho al cuidador, ya que además de tener el papel de cuidador, también tiene que ser único proveedor de sus familias.

 

Ahora desafortunadamente no se pueden ofrecer garantías, ya que nosotros no trabajamos con aparatos, sino con vidas.

 

A pesar de que el protocolo se llevó de forma meticulosa, el trasplante tiene posibles riesgos para el receptor o el paciente que recibe el riñón del donador vivo y son:

 

Que el riñón no funcione o funcione menos de lo esperado (<5%) por lo que puede haber la necesidad de continuar con sesiones de hemodiálisis posterior al trasplante de forma temporal o definitiva. O que incluso se tenga que quitar el riñón recién trasplantado.

 

Que haya complicaciones durante la anestesia.

 

Que pueda haber una hemorragia interna o una fístula urinaria y se tenga que reintervenir.

 

Como es una cirugía mayor existe el riesgo de sangrado, por lo que hay ocasiones en las que es necesario transfundir sangre y es importante que se contemple esa posibilidad.

 

Como es un paciente inmunodeprimido por la propia enfermedad renal, que se somete a una cirugía mayor y requiere una bomba de medicamentos para evitar el rechazo también pueden presentarse procesos infecciosos, por ejemplo flebitis donde tuvo los sueros o catéteres, infección de la herida quirúrgica, infección urinaria por el uso de sondas y catéteres necesarios durante y posterior a la cirugía.

 

Se puede requerir realizar una biopsia del riñón cuando algo no marcha como se espera ante la posibilidad de un rechazo o recurrencia de alguna glomerulopatía.

 

Va a requerir que le sigan sacando seguido muestras de sangre y estudios de orina para checar que todo siga marchando bien o detectar cualquier alteración. Me ha tocado que hay pacientes que le dan prioridad a su trabajo en lugar de sus citas de seguimiento, pero su salud debería ser su prioridad.

 

Puede haber rechazo agudo en 10 de cada 100 casos, con riesgo de que no se responda a los tratamientos disponibles hasta la actualidad.

 

Tendrá que seguir tomando medicamentos toda su vida o el tiempo que le funcione el riñón para que su cuerpo lo acepte, aunque se sienta bien.

 

Ahora los medicamentos tienen efectos secundarios: algunos hacen que salga acné, otros que salga más pelo, que las encías se hagan más gruesas, aumenta el riesgo de diabetes, hipertensión, de infecciones, a largo plazo, de padecer cualquier tipo de cáncer, principalmente de piel.

 

En general va a llegar un momento en que el riñón deje de funcionar, por eso es importante el seguimiento, pero tarde o temprano se va a requerir nuevamente de la diálisis o de hemodiálisis. Para determinar si una persona tiene posibilidades de un nuevo trasplante se deberá repetir el protocolo de trasplante renal.

 

Existe el riesgo de que la causa de la insuficiencia renal crónica pueda volver a reaparecer en el riñón trasplantado.

 

Estudio y selección del donate vivo de riñón

 

El estudio integral de una donación de riñón de vivo persigue comprobar los siguientes requisitos:

 

1. Que la donación es libre, consciente y desinteresada. Implica entre otros requisitos, que el donante:

 

a) no padece trastornos cognitivos o emocionales;

 

b)goza de una capacidad intelectual y un nivel de comunicación que le permitan entender la información sobre riesgos y beneficios;

 

c) no está sometido a presiones externas, y

 

d) no busca recompensas materiales de cualquier tipo.

 

2. Que el donante tiene riñones normales y el riesgo de desarrollar nefropatía a largo plazo es reducido:

 

a) actualmente presenta función renal normal y está libre de cualquier alteración renal analítica o estructural significativa;

 

b) ausencia de nefropatías heredofamiliares que puedan desarrollarse posteriormente, y

 

c) no existen procesos o alteraciones que incrementen el riesgo de nefropatía, por ejemplo, enfermedades sistémicas, hipertensión arterial (HTA) severa o diabetes.

 

3. Que el donante no presenta otras enfermedades o alteraciones que puedan:

 

a) incrementar el riesgo quirúrgico o anestésico,

 

b) verse perjudicadas por una menor reserva renal, o

 

c) transmitirse al receptor, como cáncer o infecciones.

 

4. Que el receptor es aceptable para trasplante: no presenta contraindicaciones, y su pronóstico vital y de rehabilitación es razonablemente bueno y mejorará de forma relevante con el TRDV.

 

5.  Que el trasplante es posible técnicamente con un riesgo aceptable:

 

a) vasos y vías urinarias son apropiados (donante y receptor), y

 

b) no hay incompatibilidad inmunológica

 

Edad: La edad mínima para la donación es 18 años y la máxima en general es a los 60 años, sin embargo en casos muy seleccionados se han tomado donadores mayores de esa edad.

 

Hábitos: El tabaquismo y el consumo de alcohol (>60g/día) pueden justificar exploraciones adicionales e incrementan el riesgo de complicaciones posquirúrgicas en general. Se recomienda fuertemente el cese completo de estos hábitos al menos 4 semanas antes de la intervención. Debe promoverse el abandono definitivo, puesto que el tabaquismo incrementa el riesgo de mortalidad a largo plazo del donante. La adicción a drogas es una contraindicación para la donación

No fumar, no tomar

 

Hipertensión: La tensión arterial en visitas separadas debería ser <140/90mmHg. Es admisible la donación de un hipertenso leve o moderado sin otros factores de riesgo cardiovascular y buena función renal, siempre que se cumplan ciertas condiciones: a) edad superior a 50 años; b) no afroamericano; c) ausencia de datos de repercusión visceral de la hipertensión (ECG-ecocardiografía, fondo de ojo, microalbuminuria <30 mg/día); d) la tensión puede ser controlada mediante cambios en el estilo de vida y el uso de no más de un antihipertensivo y e) existe una garantía razonable de que el donante seguirá control y tratamiento de manera indefinida. Un metanálisis reciente parece confirmar que la donación se asocia a un incremento de la tensión arterial de 5 mmHg.

 

Obesidad: La obesidad severa (IMC >35) es una contraindicación para la donación, al estar asociada a un mayor riesgo quirúrgico y de desarrollo de enfermedad renal crónica a largo plazo. La obesidad entre 30 y 35 de IMC (o diámetro de cintura >82 cm en mujeres o >102 cm en hombres) puede constituir también una contraindicación si se asocia a otros factores de riesgo como hipertensión, glucemia basal alterada o antecedentes familiares, microalbuminuria. En todo caso debe advertirse de su posible mayor riesgo a largo plazo y orientarse al donante para que consiga la máxima reducción de peso antes de la intervención y la mantenga después indefinidamente mediante cambios en sus hábitos de alimentación. Este ha sido el principal problema detectado en los estudios más recientes, ya que un gran porcentaje de donadores que estaban con sobrepeso u obesos, bajan de peso en el protocolo, donaron, posteriormente a la donación retoman su estilo de vida poco saludable y vuelven a subir de peso, lo que incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares y daño renal, por eso es importante que la persona esté consciente de los riesgos a largo plazo si no se cuida.

 

Calculo del indice de masa corporal

 

Función renal: En pacientes por debajo de 40 años es deseable un aclaramiento >90 ml/min/1,73 m2, especialmente en sujetos obesos, mientras que muchos centros admiten aclaramientos menores (alrededor de 70 ml/min e incluso menos) en donantes de mayor edad (>60 años).

 

Proteinuria:  Una proteinuria >300 mg/día descarta la donación. El valor de la microalbuminuria no está bien establecido respecto a la donación: una microalbuminuria >30 mg/día es una contraindicación relativa. Ante valores límite de proteinuria (150-300 mg/día) o en presencia de microalbuminuria (30-300 mg/día) se tiende a desaconsejar la donación.

 

 Valoración cardiovascular: Persigue descartar cardiopatías significativas que constituyen contraindicación por aumento de riesgo del donante: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, valvulopatía, hipertrofia ventricular izquierda significativa o arritmia significativas. Adecuadamente seleccionados los donantes no parecen ver aumentado su riesgo cardiovascular postrasplante.

 

 Diabetes y síndrome metabólico: Estudio mínimo: glucemia basal, HbA1c y perfil lipídico. Indicación de realizar pruebas funcionales, básicamente test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG):

 

a) antecedentes familiares en primer grado de diabetes tipo 2;

 

b) glucemia basal alterada (100-125 mg/dl) o HbA1c >6-6,5%;

 

c) obesidad, y

 

d) otros datos que completen o creen riesgo de síndrome metabólico: hipertensión, dislipemia (triglicéridos >150mg/dl o colesterol HDL <35 en hombres/<39 en mujeres), microalbuminuria.

 

 Respecto a la donación:

 

El antecedente o diagnóstico de diabetes (glucemia basal >126 en dos ocasiones o glucemia casual o a las 2 horas del TTOG >200) es una contraindicación absoluta para la donación.

 

El antecedente de diabetes gestacional es una contraindicación absoluta, dada la elevada tasa de desarrollo tardío de diabetes.

 

La glucemia basal alterada y la intolerancia hidrocarbonada (glucemia a las 2 horas entre 140 y 199) son una contraindicación relativa y deben ser valoradas individualmente, teniendo en cuenta la respuesta a un plan de intervención sencillo (dieta, ejercicio, estatinas).  La glucemia basal alterada en el rango alto (110-125), los antecedentes familiares, la presencia de otros factores de riesgo o de síndrome metabólico predicen mayor tendencia al desarrollo posterior de diabetes y afectación renal y nos inclinarían a descartar la donación.

 

Respiratorio: Las pruebas de función respiratorias estarían indicadas ante una clínica indicativa de enfermedad pulmonar crónica y en grandes fumadores.

 

Detección de cáncer: Se hacen estudios de:

 

Colon: indicada según recomendaciones para la población general: antecedentes familiares en primer grado, edad >50 años y otros. Mínimo: sangre oculta en heces. Recomendable colonoscopia.

 

Mama: mamografía/ecografía para mujeres >40 años, o antes si hay antecedentes familiares.

 

Útero: citología cervical y ecografía genital.

 

Próstata: tacto rectal y antígeno prostático específico para hombres >50 años, o antes si hay antecedentes familiares de cáncer de próstata precoz.

 

Estudios específicos en función de los hallazgos del estudio preliminar o de antecedentes personales o familiares; por ejemplo: examen por dermatología si hay antecedentes familiares de melanoma o un número muy elevado de nevus.

 

La donación está descartada si hay diagnóstico previo de cáncer hematológico, gastrointestinal, testicular, melanoma, pulmonar, mamario, renal o urinario, coriocarcinoma o gammapatía monoclonal.

 

En casos seleccionados en los que el cáncer se considere curado y sin riesgo de transmisión puede contemplarse la donación, siempre dando una amplia explicación.

 

Donante vivo mujer o donante con bajo peso

 

En el trasplante renal la edad del donante y el tamaño del injerto son factores conocidos que condicionan la evolución del injerto a largo plazo. Las mujeres tienden a tener unos riñones más pequeños, con un 17% menos de nefronas que los hombres. El número de nefronas por riñón tiene una correlación positiva con el peso del riñón y negativa con la edad del individuo. Se ha descrito que el sexo femenino del donante por el menor tamaño de los riñones influye negativamente en la evolución de los injertos cuando éstos son trasplantados a hombres.

 

En conjunto, las evidencias actuales nos dicen que cuando el donante es femenino y la edad es avanzada y el receptor es hombre y joven, no estamos ante las circunstancias más adecuadas para garantizar unos buenos resultados a medio y largo plazo. Por tanto, este emparejamiento donante-receptor por ejemplo madre-hijo supondría una contraindicación relativa para la donación renal de vivo. Y como tal contraindicación relativa, si finalmente se considera oportuno realizar el trasplante de vivo con este tipo de donante, deberá ser tras una información exhaustiva sobre los riesgos a donante y a receptor. Ahora este tipo de trasplante se hace seguido porque realmente no cualquiera le dice a alguien “yo te dono mi riñón” es más frecuente verlo por el amor de madres que no quieren ver sufrir a sus hijos y a falta de donadores y largas lista de espera, se opta por este binomio donador-receptor.

 

 Seguimiento del donante vivo a corto, medio y largo plazo

 

Las causas de mortalidad a largo plazo en los donantes renales son similares a las observadas en la población general, siendo las complicaciones cardiovasculares, las neoplasias y los accidentes de tráfico las más frecuentes.

 

La incidencia de mortalidad es, de hecho, inferior a la esperada en relación con la de población general, ajustada por edad y sexo.

 

La nefrectomía unilateral realizada a una persona sana, por lo tanto con función renal excelente y sin factores de riesgo añadidos (hipertensión, obesidad, diabetes, etc.), no comporta un riesgo de nefropatía a largo plazo. Las sucesivas revisiones de series muy amplias y con un intervalo de seguimiento largo así lo demuestran. En algunos hospitales el seguimiento del donador es por uno a dos años por cuestiones de costos y además por vivir en un país subdesarrollado, por ello hay que concientizar al donador que tiene que seguir un control con su médico familiar o en su centro de salud toda su vida y siempre reforzando el estilo de vida saludable.

 

Hipertensión arterial

 

La incidencia de hipertensión en las series de donantes controlados a largo plazo es similar a la observada en la población general y se detecta con mayor frecuencia, como era de esperar, en los donantes de mayor edad.

 

Es recomendable que los donantes realicen controles periódicos de tensión arterial, pues la detección precoz de la misma permite un tratamiento adecuado y previene el desarrollo de complicaciones más graves.

 

Hipertensión gestacional posdonación

 

Recientemente han aparecido dos publicaciones que estudian la posible relación de la donación renal en la aparición de problemas gestacionales. Reisaeter et al. revisan la experiencia con donantes noruegas y llegan a la conclusión que la incidencia de preeclampsia es más frecuente en las donantes después de la donación que antes de ella y también más frecuente que en un grupo control de mujeres no donantes. Por su parte, Ibrahim et al. publican la experiencia de la Clínica Mayo y concluyen que también sus donantes presentan una mayor incidencia de preeclampsia, de hipertensión gestacional y de diabetes gestacional tras la donación que antes de ella. En ambos casos se trata de estudios retrospectivos que abren un interrogante y que invitan a analizar de forma más detenida esta cuestión, por si fuera necesario tenerla en cuenta a la hora de informar a las potenciales donantes, por eso yo a prefiero que primero la posible donadora tenga una paridad satisfecha (es decir el número de hijos deseado) y posteriormente ver si es candidata a donar un riñón.

 

Proteinuria

 

La reducción de la masa renal como consecuencia de la nefrectomía aumenta mínimamente la excreción de proteínas en orina. Pero la incidencia de proteinuria a largo plazo en donantes renales resulta muy variable según las series publicadas.

 

De nuevo hay que insistir en la importancia que podría tener la detección precoz de proteinuria, por ello el seguimiento es vital.

 

Insuficiencia renal

 

La función renal del riñón remanente suple de forma satisfactoria la disminución de masa renal. Es decir, una vez que una persona dona un riñón puede haber una ligera elevación de la creatinina, en lo que el riñón desarrolla los mecanismos de compensación para suplir la ausencia del riñón que ya no se tiene, entre más joven es el donador la compensación es mejor, en donadores de edad avanzada es posible que esta compensación ya no sea tan buena. Normalmente la creatinina sérica y el filtrado glomerular alcanzan un 70-80% del valor previo a la nefrectomía y se mantienen estables a lo largo de los años.

 

Actualmente se recomienda llevar a cabo un seguimiento prospectivo y sistemático a largo plazo de los donantes y tratar precozmente a los individuos que desarrollen hipertensión arterial, nuevamente insisto, el seguimiento y el automonitoreo, el baumanómetro lo compra ya en cualquier centro comercial.

 

La donación es voluntaria y está en todo su derecho para retractarse en cualquier momento, pero si cree que es más probable que no le donará a una persona que lo necesita mejor sea claro y directo para que esa persona busque otras alternativas lo más rápido posible.

 

trasplante renal en Mexico

 

 Cuidarse es el hábito más saludable.

 

Donar

 

Referencias:

 

http://www.cenatra.salud.gob.mx/interior/donacion_procesos.html

 

Guías SEN y de la ONT sobre trasplante renal de donante vivo. Revista Nefrología 2010. 30 (Supl 2)

 

http://es.slideshare.net/guest79b1c4a/trasplante-renal-donador-vivo

 

Ibrahim H, Foley R, Tan L, Rogers T, Bailey R, et al. Long-Term Consequences of Kidney Donation. N Eng J Med 2009, 360 (5).

 

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